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06. La satisfacción de necesidades preferentes por parte del sector público. Especial referencia a la gestión del transporte público y la gestión sanitaria en España

La satisfacción de necesidades preferentes por parte del sector público

Bienes y necesidades preferentes

Se entiende por necesidades preferentes aquellas de las que existe una marcada revelación de preferencias de los ciudadanos para que haya a disposición de los mismos una provisión eficiente de los bienes que las satisfacen. Al sector público se le supone garante de esa provisión eficiente ya que, con frecuencia, el mercado no la desarrolla por sí mismo. Es decir, la provisión de esos bienes que satisfacen necesidades preferentes suele ser ineficiente desde la perspectiva del mercado, lo que motiva y justifica de algún modo la intervención del sector público.

Los ejemplos clásicos, la educación, la sanidad y la vivienda. Esa intervención del sector público puede ser de diferentes tipo: en algunos casos, se justificará la producción directa del bien por parte del sector público por ejemplo, en el bien preferente educación, en otros casos, el sector público atiende a la provisión del bien pero no a su producción directa, el ejemplo descrito de la educación, sería el caso de los centros denominados concertados.

Debe entenderse con claridad que la apelación de bien preferente es un juicio de valor circunstancial que se refiere a una sociedad y momento histórico determinados y por ello decíamos que el catálogo no queda agotado. Lo que para una sociedad es necesidad preferente puede no serlo en una muy próximo.

Tan complicado como dilucidar qué es y qué no es necesidad preferente o bien preferente, es el determinar si el sector público, para la provisión eficiente de la misma debe abarcar o no la producción directa del bien que se requiere para satisfacerla. En otras palabras, debe decidiese si la intervención del sector público es total (produciendo y proveyendo el bien), o parcial (sólo financiando bienes que son producidos privadamente para poder salir al paso de las ineficiencias de su mercado). El sector público puede abarcar desde el papel de empresario al de mero regulador del mercado, dejando a éste funcionar por sí solo.

¿Mercados o gobiernos?

Dicotomía usada en la Economía pública de mercados o gobiernos en términos de eficiencia y equidad. Para que se den la eficiencia y la equidad, parece que deben concurrir varias circunstancias o premisas: consumidores y productores deben gozar de información perfecta y simétrica, los consumidores deben ser racionales en sus conductas y ser los mejores jueces de sus querencias o deben ser racionales en sus conductas y ser los mejores jueces de sus querencias o deseos; ni el consumo ni la producción de bienes deben generar costes o beneficios externos y, por último, no deben existir ni tendencias monopolísticas ni barreras a la competencia en los mercados más relevantes. La asignación de recursos así obtenida por el mercado es equitativa y eficiente y sí, por un lado, promueve la libertad en el sentido de la libre elección económica, por otro, favorece en demasía los comportamientos egoístas y afecta un tanto al espíritu de comunidad.

Sin embargo, los mercados pueden fracasar en el alcance de objetivos sociales en un número de áreas en las que tampoco el intervencionismo público necesariamente conseguirá el éxito. Gobiernos. La provisión gubernamental puede ser ineficiente especialmente si los proveedores del sector público lo hacen en régimen de monopolio. Aunque en ocasiones la política de impuestos y subsidios corrige fallos del mercado, sobre todo con relación a las externalidades, también puede ocasionar desequilibrios entre demanda, costes y precios, lo que daña la validez de los precios como fuente de información. Otros métodos de derivar información como los mecanismos de voto o el papel de políticos y burócratas en la toma de decisiones son también inexactos. En cuanto al modo de intervencionismo que supone la regulación, también adolece de deficiencias en la información, lo que acarrea que la producción de un bien puede ser excesiva o insuficiente.

En términos de equidad, la provisión del sector público puede favorecer aquélla, incluso si no va acompañada de medidas regulatorias y de subsidios o impuestos. Las políticas intervencionistas de subsidios públicos también pueden ayudas a la equidad, pero pueden distorsionar las propias intenciones de los subsidiados ya que éstos al final no son siempre los de renta más baja, sino que los de renta media o alta, mejor informados, que pueden alterar esa finalidad, consiguiendo mejores subsidios y perjudicando la equidad perseguida. En cuanto a las políticas intervencionistas de carácter regulador (salarios mínimos, control de rentas), distorsionan el mercado de trabajo porque pueden disuadir a algunos oferent4es de trabajo a hacer uso de su potencial laboral ya que los subsidios les permiten, con un esfuerzo menor, alcanzar el mismo nivel de renta.

Se nos escapa así la posibilidad de introducir juicios de valor concluyentes sobre la validez del sector público para la eficiencia en la asignación de recursos.

Privatización

En cuanto al problema de la privatización del sector público, debemos señalar que, al analizar la misma, se ha empleado con frecuencia una taxonomía muy simplificada.

Las hipótesis de trabajo pasan por la observación de una competencia muchas veces imperfecta y un sector público con frecuencia ineficiente o deficiente. Ello implica que ambos mecanismos de provisión son imperfectos. Resaltemos que en ambos casos hemos hablado del factor de competencia.

Partiendo de esa idea y de su evidencia empírica, estamos en condiciones de afirmas que, con independencia de si la producción es pública o privada, la competencia es el ingrediente esencial que reduce costes.

Pero la adaptación del sector público a la realidad competitiva es probablemente un elemento de mejora y perfeccionamiento del mismo. Las organizaciones gubernamentales son impulsadas a ser emprendedoras, en el sentido de actuar con agresividad a la hora de atraer y aumentar capital, mejorar servicios, competir con vendedores privados y pensar en términos de activa participación en los mercados. Los gobiernos hacen que las cosas sucedan, no puede sobrevivir como instituciones pasivas.

Las tendencias más recientes en el análisis del intervencionismo estatal: los casos de la sanidad y el transporte

Del Estado productor se está pasando al Estado regulador y del Estado prestador de servicios al Estado regulador de los mismos. Del sistema monopolista de gestión pública, organizado por el Estado y que se encuentra su crisis en la del Estado del bienestar, estamos pasando de forma paulatina, a un sistema abierto, plural, competitivo, conforme al mercado que permite la libertad de elegir y la libertad de gastar de cada ciudadano según sus posibilidades y prioridades.

El análisis económico de los hechos sociales no ha sido ajeno a estos cambios de tendencia.

Campo de la Sanidad

En el campo de la sanidad ya se analizaban hace años en el Reino Unido los problemas de eficiencia y equidad de la provisión pública y de la provisión del mercado de ese bien preferente. Incluso se aludía al cuasi mercado en el que los proveedores del bien sanidad, fueran público o privados, estaban en competencia por acceder a los presupuestos de los compradores públicamente financiados o budget holders.

Los problemas que ya entonces se barruntaban eran, entre otros, la capacidad de los proveedores para responder a esas expectativas de desarrollarse rápidamente en ese mercado, así como la ausencia de datos fiables sobre calidad de resultados en relación con los costes debido a la lógica tendencia a minimizar éstos, cuestión no siempre aducible en la sanidad, donde a veces los tratamientos más efectivos son extremadamente caros y no se pueden sustituir por otros más baratos.

El Transporte

El acceso al transporte es necesario si los individuos quieren disfrutar de una sociedad moderna, el transporte se incluye con frecuencia entre los bienes preferentes de carácter participativo, así llamados para distinguirse de los bienes preferentes de carácter absoluto, como la alimentación o el vestido. El concepto de bien preferente se emplea aquí con la idea de establecer aquellas categorías de bienes en las que todo el mundo debe acceder a unos mínimos para garantizar unos determinadas standard de vida.

Otra vez podemos hablar aquí de provisión a través del mercado y provisión a través del sector público.

En el primer caso (mercado) aparece el problema de los costes externos que pueden resumirse básicamente en esta introducción en los costes de unidad de tiempo destinada al transporte, costes de congestión sufridos por el usuario y costes externos derivados de los problemas medioambientales (ruido y polución, básicamente). Veremos que la opción de coger el coche propio para un individuo va a depender de una correcta valoración del mismo de esas variables. En la medida que uno u otro factor comiencen a retrasar el acceso, el individuo valorará otros sistemas y la sociedad también tendrá algo que decir con relación a los costes medioambientales. Desde la perspectiva de la equidad, el mercado tampoco la garantiza: no todos pueden acceder a tener su propio vehículo en función de su renta disponible y no todos tienen la cualificación necesaria para la conducción o esta falta de cualificación se concentra en ciertos grupos.

En cuanto a la intervención pública en el transporte, puede materializarse de varias maneras, por ejemplo en materia de seguridad. Otra es la provisión, ya que el sector público con frecuencia provee de infraestructuras a la sociedad. También opera en el transporte de superficie o aéreo con una lógica tendencia al monopolio, sobre todo cuando la estructura de costes no era asumible por el sector privado. Otro modo de intervención pública es el de impuestos y subsidios.

La intervención pública del transporte también tiene inconvenientes. Las políticas regulatorias habitualmente son buenas en materia de seguridad y reducen los accidentes. Pero hay defectos en ellas. Uno de ellos puede ser la información asimétrica sobre la seguridad. En orden a mejorar los beneficios, los aviones pueden tener más asientos de los que sería aconsejable tener para desalojar rápidamente el aparto. Pero eso el usuario lo desconoce. Hay una lógica tentación de los prestadores de servicios para minimizar estos costes. Otro inconveniente de la provisión pública es el fácil desarrollo del sistema monopolístico en la prestación del servicio. La fijación de precios por parte del sector público en determinados transportes es otra restricción a la competencia.

Otra posibilidad del sector público es la de establecer impuestos de congestión y medioambientales para la óptima distribución del transporte.

Los cambio fundamentales en las funciones del sector publico: tendencias recientes

Especial referencia a la instrumentación extrapresupuestaria (parcial o total) del gasto.

Hay sustanciales cambio que se vienen observando en las funciones del sector público y que se sustentarían en una serie de principios que podríamos resumir de la siguiente manera:

  • Una insistencia en el management, el rendimiento y la eficiencia, más que en la política.

  • La reestructuración de las burocracias públicas en agencias, con las que previamente se establecen unos criterios de compensación en función del usuario.

  • La utilización de cuasi mercados y de contratación externa, a fin de fomentar la competencia.

  • La búsqueda de la reducción de costes a través del establecimiento de centros de coste, con medición de ratios contrastados periódicamente.

  • El estilo de una dirección empresarial que busca la consecución de resultados, unos incentivos monetarios y una descentralización empresarial

  • El deseo de mejorar los resultados del funcionamiento interno por medio de la mejora continua de los rendimientos.

  • La descentralización de servicios, unidades y centros.

  • La concertación de servicios con la iniciativa privada, siempre que ésta pueda suministrarlos a menor coste que la iniciativa pública.

  • Las nuevas vías de relación con los socios de la estructura social.

  • La necesidad de disminuir los impuestos a fin de que se produzcan ahorros al eliminar actividades que no sean necesarias.

Como consecuencia de todo lo anterior se explica que las necesidades derivadas de la mejora en la eficiencia de la actuación pública deben ser conciliadas con las demandas que se realizan al Estado para que sea éste, en sus diferentes niveles administrativos, el encargado de suministrar los bienes preferentes. Por ello, al margen de las fórmulas de flexibilización de la gestión e incorporación de herramientas propias del sector privado para actuar en el ámbito público, se ha recurrido a instrumentos diversos que permitir financiar los grandes proyectos de inversiones públicas mediante formulas imaginativas, compatibles con el mantenimiento del equilibrio presupuestario y de los niveles de déficit público exigidos en el seno de la Unión Europea.

Estas alternativas tiene como característica principal su instrumentación, parcial o total, al margen del presupuesto. La diferencia es que en las que se instrumentan parcialmente al margen del presupuesto, la financiación necesaria para la ejecución de las obras tiene su origen en las dotaciones de gasto que figuran en el Presupuesto, pero su instrumentación independiente de la coyuntura presupuestaria del momento.

En los casos en que la instrumentación se haga totalmente al margen del Presupuesto, la característica es justamente la contraria al asumir el coste de las mismas directamente los ciudadanos.

Instrumentación parcial al margen del presupuesto

En cuanto a las ventajas podemos señalar las siguientes:

  • La disociación entre las asignaciones presupuestarias y la financiación de las inversiones. Esta disociación supone que el soporte financiero para la ejecución de las inversiones no venga determinado por la coyuntura presupuestaria, ya que los fondos con que cuenta la empresa adjudicataria provienen de entidades financieras o del mercado de capitales.

  • La existencia de un alto grado de eficiencia en la ejecución de las obrar por parte de las empresas adjudicatarias.

  • La posibilidad de eludir restricciones presupuestarias que se manifiesta tanto por el efecto de la disociación, que el de las asignaciones presupuestarias, como por el efecto del diferimiento en el pago que se da tanto en el sistema alemán como en el sistema de peaje.

En cuanto a los inconvenientes.

  • El coste en estas modalidades es claramente mayor par la Administración, por razones operativas, por razones financieras (la necesidad de diferir en el tiempo los compromisos de pago de la Administración genera costes financieros) y, finalmente, porque la prima de riesgo exigida a las entidades financieras, o por el mercado de capitales, por los recursos financieros prestados va a ser mayor que la exigida a la Administración.

  • La disminución del margen de maniobra presupuestario, pues la Administración pública debido a los compromisos firmados pierde o sacrifica su futura capacidad de decisión sobre la cuantía y la distribución de las dotaciones de gasto.

Diferentes modalidades

Sociedades mercantiles

Constituye un compromiso entre una Administración y una sociedad por ella participada para llevar a cabo una serie de inversiones con un calendario de transferencias periódicas de la Administración a la empresa para su financiación. Este doble compromiso es el instrumento jurídico que va a servir a la sociedad para acudir al crédito bancario o al mercado de capitales a fin de obtener la financiación necesaria para realizar tales inversiones. De ahí la importancia que tiene el cumplimiento, tanto por la Administración, como por la sociedad participada, de los compromisos acordados ya que ello constituye la principal garantía con la que van a contar los inversores que financian la operación.

Peaje en sombra

El peaje en sombra, o sistema concesional empleado para financiar la construcción de carreteras mediante canon de utilización, sistema mediante el cual el sector privado proyecta, financia, construye y conserva una carretera durante un periodo de conexión determinado, de acuerdo con las especificaciones previas establecidas por la Administración en el pliego de bases y, a cambio, el consorcio privado, adjudicatario de la concesión, recibe de la Administración unas cantidades anuales, variables en función del número de usuarios que utiliza la carretera.

La Administración subvenciona el canon por cada vehículo que utiliza la carretera, con cargo a los Presupuestos, en una cantidad exactamente igual a la que los usuarios tendrían que abonar si se tratara de un peaje normal. Dicho pago por parte de la Administración se realiza durante un período que no tiene por qué coincidir con la duración de la conexión, que suele oscilar entre quince y treinta años. Al finalizar el período de la concesión, los activos construidos revierten a la Administración.

Contratos de abono total del precio

También conocido como sistema alemán o de llave en mano, consiste en que la adjudicación de las obras por la Administración pública se hace directamente a la empresa constructora. En esta modalidad la Administración y la empresa adjudicataria llegan a un acuerdo por el cual la primera va a satisfacer el precio de la inversión al contratista al finalizar éste la obra, bien sea mediante un pago único o bien mediante una serie de anualidades.

Las consecuencias para la Administración son el diferimiento en el pago al tiempo que la empresa contratista asume plenamente los riesgos de la ejecución de la obra, ya que la Administración no estará obligada a hacer efectivos sus compromisos de pago en tanto las obrar no se hayan finalizado de forma satisfactoria, la adjudicataria podrá utilizar este compromiso de pago para obtener financiación acudiendo al crédito o al mercado de capitales.

Sociedades de gestión de infraestructuras

La creación de empresas públicas de gestión de infraestructuras tiene como principal objetivo llevar a cabo proyectos de infraestructuras con mayor eficacia y rapidez que la Administración central o autonómica, estas sociedades permiten una gestión especializada en el control y la financiación de proyectos de construcción de infraestructuras. Otra ventaja que tienen es que sus cuentas no consolidan en los presupuestos de la Administración pública por lo que pueden diferenciarse en cuanto a riesgo de crédito.

Las principales ventajas:

  • La mayor flexibilidad en la planificación y desarrollo de las infraestructuras gracias a la mayor agilidad en la contratación.

  • Las distintas fórmulas de financiación planteables en algunos de los proyectos no exigen su cómputo como deuda pública.

La experiencia más conocida es la empresa Gestor de Infraestructuras Ferroviarias (GIF) de titularidad estatal encargada de la construcción de la línea de Alta Velocidad Española (AVE).

Sociedades de capital riesgo

La obtención de fondos se realiza por medio de la participación público-privada en el capital social de la sociedad vehículo encargada de desarrollar el proyecto. Normalmente, el capital social alcanza entre un 5% y un 20% del total de recursos disponibles. Tiene la ventaja de permitir vincular a diferentes participantes en el proyecto.

Instrumentación total al margen del Presupuesto

Las formas más conocidas son la concesión administrativa, la titulización de activos y el Project Finance.

La concesión administrativa

La concesión administrativa implica, para la empresa beneficiaria de la misma, la realización de la infraestructura a cambio de cobrar un peaje o canon a los usuarios, y asumir el compromiso de revertir aquellos activos, al cabo de un tiempo, a la Administración.

La ventaja más destacable de la conexión administrativa es que no va a tener ni en el presente ni en el futuro efectos en el Presupuesto. La financiación de las infraestructuras va a ser totalmente extrapresupuestaria.

En cuanto a los inconvenientes que tiene este sistema, puede mencionarse que es una formula de financiación mal aceptada.

La titulización de activos

Otra formula de financiación, totalmente extrapresupuestaria, es la titulización de ingresos procedentes de servicios públicos. La titulización consiste en transformar derechos de crédito (que traen como acusa los servicios públicos prestados o por prestar) en valores de renta fija negociables en los mercados de capitales con la finalidad de que sean adquiridos por inversores, quedándose el originador de los derechos de crédito como administrador de los mismos. La titulización se realiza a través de una sociedad vehículo sin recurso contra el originador de unos activos concretos que se ofrecen como garantía de cobro.

A través de la titulización el originador se especializa en la conexión y administración de derechos de crédito, cediendo el riesgo y parte del margen financiero a los inversores, pero conservando una comisión de administración no sujeta a riesgo. Es una fórmula con gran potencial de crecimiento en España. se encuentran regulados únicamente hasta la fecha el mercado hipotecario, la moratoria nuclear y los derechos de cobro por peaje en autopistas.

Las ventajas principales de la titulización de activos para una Administración pública son la disponibilidad inicial de fondos a favor de la Administración para acometer las inversiones necesarias para dar el servicio y el hecho de trasladar el riesgo financiero al mercado (salvo que en las condiciones de la titulización se acuerden mínimos de rentabilidad).

Asimismo, permite obtener fondos mediante endeudamiento fuera de balance sin necesidad de aportar garantía alguna y puede plantearse la creación de un fondo abierto o revolving que se renueva periódicamente mediante nuevas emisiones que reembolsan las aportaciones anteriores.

El Project Finance

En el Project Finance, el proyecto genera el cash-flow necesario para amortizar las deudas generadas, limitándose la garantía a los activos del proyecto. Para que una operación se realiza vía Project Finance es preciso que se constituya una sociedad con personalidad jurídica independiente de su promotor, que debe ser titular de los activos del proyecto, y además concentra la gestión y la financiación y es independiente, en cuanto a los riesgos del mismo, de los promotores, hecho, por otro lado, que facilita la operación.

Esta técnica es adecuada para proyectos intensivos en capital con largos periodos de maduración y con capacidad para generar ingresos de manera estable y fácilmente predecibles: transportes, energía, aguas, telecomunicaciones.

Las desventajas se refieren a la complejidad de su diseño y ejecución, a la identificación y control de riesgo, y a la coordinación entre multitud de participantes.

Otros instrumentos

Desconsolidación de activos

La desconsolidación de activos consiste en la venta o cesión de activos o derechos de crédito de las Administraciones Públicas a las entidades financieras. Para la valoración de estos activos se aplican técnicas de valoración financiera destinadas al descuento de ingresos futuros, teniendo en cuanta la calidad crediticia del activo.

Las ventajas de este tipo de operaciones residen en que se obtienen fondos sin impacto presupuestario, ni aumento del nivel de endeudamiento, pues lo que se realiza es una transformación de activo ilíquidos en líquidos. Las desventajas de este tipo de operaciones tienen que ver con la complejidad del análisis del activo cedido , la reducción paulatina del balance de la Administración pública y la necesidad de garantizar el objeto social a pesar de la reducción del activo.

Leasing internacional

El leasing internacional consiste en la realización de una operación de leasing con un arrendador sujeto a legislación fiscal en es exterior. Este tipo de operaciones permiten al arrendador la obtención de ventajas fiscales en su país. Gracias a estas ventajas fiscales, el arrendatario paga menores rentas de alquiler que los servicios de un préstamo tradicional, estimándose el ahorro entre un 5% y un 10% del principal. Sin no se puede ejercer la opción de compra del activo, se contabiliza como un acto fijo en el balance y como un gasto de alquiler en la cuenta de resultado. Se puede aplicar a distintos sectores como, por ejemplo, el transporte urbano.

Los inconvenientes del leasing internacional para las Administraciones públicas se relacionan con la complejidad de la operación y la escasez de entidades financieras que estén dispuestas a realizarlas.

La gestión del transporte público. Referencia al caso español

La importancia de las infraestructuras de transporte puede constatarse por los siguientes hechos:

  • Su gran aportación a la economía de todos los países europeos. Actualmente el sector del transporte contribuye al PIB de la Unión Europea en aproximadamente 6% y desempeña un papel crucial en el funcionamiento del mercado interior.

  • Su importante contribución al transporte de mercancías y de pasajeros. A pesar de esta realidad, la consolidación de las redes de transporte está todavía en una fase incipiente y las inversiones necesarias no están aseguradas.

  • Su relación con los problemas del medio ambiente, que hace patente la necesidad de la reducción de la congestión y la contaminación como puntos relevantes para un desarrollo sostenible del transporte en la Unión Europea.

Al carácter estratégico del transporte para el desarrollo, en general, de la actividad económica, especialmente significativo en un contexto creciente de globalización de los mercados y de internacionalización de las economías, hay que añadir las peculiares características de su infraestructura.

Entre ellas pueden mencionarse las siguiente:

  • Dichas infraestructuras son bienes de capital público en los que existe un legítimo interés público por parte de la Administración cuyos efectos son difusos y gozan de una rentabilidad económica a muy largo plazo. En España estas infraestructuras han sido financiadas e implantadas directamente por entes públicos con cargo a los presupuestos y sólo excepcionalmente se han hecho con cargo a fórmulas privadas de gestión.

  • Su largo período de maduración que implica al mismo tiempo amplio plazos de gestación, planificación, diseño, licitación y, a veces, construcción.

  • Las externalidades que produce este tipo de bienes difíciles de asociar a las leyes del mercado.

Dados estos rasgos de las infraestructuras de transporte, el debate gira en torno a cuales son las fórmulas más adecuadas para su financiación por lo que se hace necesario recrear sistemas novedosos y sostenibles que permitan acometerlas.

Hay que tener en cuenta que en los últimos años los Estados europeos han concedido mucha importancia a la contención del déficit y del gasto público, lo que implica una búsqueda de una mayor eficacia financiera pública y una optimización de las inversiones públicas en cuanto a la eficacia locativa, es decir, que se produzcan los bienes y servicios en la cantidad, momento y lugar oportunos, y en cuanto a la eficacia productiva, es decir, que se produzcan los bienes y servicios en la cantidad, momento y lugar oportunos, y en cuanto a la eficacia productiva, es decir, que los bienes y servicios se produzcan a los más bajos costes y con la máxima calidad.

En este sentido, la introducción de inversiones privadas podría ser un medio adecuado para disminuir la presión sobre los presupuestos públicos y aliviar de esta manera el endeudamiento público, si bien la principal desventaja de las mismas son los costes financieros. Argumentos para posicionarnos en uno u otro modelo de gestión privada o gestión pública para las infraestructuras de transporte, los argumentos de equidad y justicia a favor de los modos de gestión privada y financiación extrapresupuestaria de infraestructuras públicas sería los siguiente:

  • Razones de equidad intrageneracional, por cuanto parece conveniente que sean los beneficiarios directos de las infraestructuras quienes participen en su financiación, en la medida que ellos también se benefician de las mismas.

  • Razones de equidad intergeneracional, pues si consideramos que las infraestructuras tienen un período de vida útil especialmente largo que abarca normalmente varias generaciones, parece que es más equitativo distribuir a lo largo de esa vida útil no sólo los beneficios de esa obra sino también sus costes.

  • Razones de equidad interregional. En este caso parece también más equitativo que se destinen los recursos presupuestarios hacia las regiones con menores niveles de renta, al tiempo que se arbitran mecanismos de financiación extrapresupuestarios en regiones más desarrolladas en las que las inversiones privadas pueden alcanzar mayores incentivos.

En este contexto general de mejorar la eficiencia del gasto público y atender a necesidades preferentes se inscribiría la creación del ente público Gesto de Infraestructuras Ferroviarias (GIF).

La principal obra del GIF es la ejecución del tren de Alta Velocidad Madrid-Barcelona- frontera francesa y que, una vez concluida, enlazaría con el otro ramal de AVE Madri-Sevilla.

Por su cuantía e importancia económica, el GIF es la principal sociedad de gestión de infraestructuras española. Este modelo descansa fundamentalmente en la separación entre el sujeto gestor de la infraestructura (GIF) y los operadores de los trenes, que permiten garantizar la libertad de acceso y circulación en las líneas ferroviarias.

Las ventajas que recoge este modelo son:

  • Gozar de una autonomía administrativa que le permite mejorar los plazos de trámites y ejecuciones.

  • Una mayor autonomía financiera, lo que le posibilita la obtención de una mejores condiciones en la financiación.

  • Mayor capacidad propia de endeudamiento frente al sistema financiero y a los mercados de capitales.

  • Posibilidad de cofinanciar sus inversiones con fondos comunitarios.

  • Mayor flexibilidad en la gestión de los recursos humanos.

  • Mayor agilidad y flexibilidad en la contratación con terceros.

  • Puede ser utilizada como concesionaria o bien puede tomar participaciones en otras concesiones constituyendo un instrumento adecuado para los sistemas de financiación denominados de participación público-privada.

El GIF se caracteriza por tener una personalidad jurídica propia, disponer de un patrimonio propio, separado del patrimonio del estado. Además, los bienes demaniales que constituyen la infraestructura ferroviaria se integran en su patrimonio, y un personal básicamente de carácter laboral, no funcionario.

Su función económica principal se orienta a la gestión de la construcción de la infraestructura de Alta Velocidad Madrid-Barcelona-frontera francesa y la Administración de las nuevas infraestructuras ferroviarias y las ya existentes, entendiendo por Administración de las infraestructuras ferroviarias la ordenación de la circulación de los trenes, el mantenimiento de la nueva infraestructura, la gestión de los sistemas de seguridad y la explotación de las instalaciones eléctricas y de comunicaciones asociadas.

Sus ingresos provengan básicamente del canon o peaje que se cobrará a los operadores ferroviarios que desplacen trenes sobre esta infraestructura, de la explotación de redes propias de telecomunicación necesarios para el cumplimiento de su objeto, de subvenciones y fondos comunitarios (UE) y del endeudamiento, pues el GIF tiene plena capacidad para contratar préstamos en el sistema financiero.

A estos efectos de contabilidad nacional se considera que el GIF es una unidad institucional distinta del Estado que debe clasificarse en el sector de sociedad y cuasi sociedades, sus inversiones en infraestructuras no afectarán a la determinación del déficit público, aunque si podrán incidir en el déficit los importes de las subvenciones que el Estado le asigne y las aportaciones patrimoniales únicamente inciden en el nivel de endeudamiento, pero no en el de déficit público.

Lo que se pretende, con la creación de este tipo de entes públicos e una más clara delimitación de los diferentes niveles que confluyen en la ejecución y gestión de las infraestructuras que permita una distribución de responsabilidades que sería la siguiente: a nivel político se tomarían las decisiones en cuanto a planificación, normativa y control, básicamente reservado a la Administración, al nivel operativo se reservan las funciones de ejecución de las políticas decididas por el anterior nivel y que son ejecutadas por la entidad; la producción le corresponde al sector privado y al nivel conexión se le reconocen funciones que serían desempeñadas por las conexionarais con delegación de servicio público.

Análisis en España de la gestión sanitaria desde la perspectiva de la gestión pública

El modelo de gestión pública se mueve en los últimos tiempos desde la necesidad de dotar al modelo de una seguridad jurídica que no lo haga arbitrario a ser los más operativo posible.

El análisis y la preocupación por el coste y la eficiencia sanitaria en nuestro país no es una cuestión reciente. Ya que en Informe abril de 1.991 se estudiaron los principales problemas relativos al sistema sanitario público.

La gestión sanitaria desde el Informe abril de 1.991

Las acusaciones contra los sistemas sanitarios occidentales de gestión pública se han basado fundamentalmente en los siguientes argumentos:

  • Generación de ineficiencias en el sistema y, por tanto, despilfarro de recursos.

  • Gastos en expansión, especialmente los referentes al gasto farmacéutico.

  • Generación de desigualdades.

En el caso español el informe abril sobre evaluación del Sistema Nacional de Salud constata esta circunstancia y la expone como una de sus principales conclusiones, viendo la necesidad de:

  • Promover una gestión orientada hacia la eficiencia.

  • Crear mayor libertad de elección y mejorar la satisfacción del cliente.

  • Promover especialmente entre el colectivo médico una conciencia de coste.

  • Suscitar estructuras flexibles que permitan dar margen de maniobra a los gestores.

  • Lograr estructuras más competitivas entre sí en el que las distintas instituciones sanitarias puedan competir entre sí.

  • Lograr una mayor participación e incentivación del sistema sanitario.

Desde entonces ha habido un claro cambio en lo referente a los modos y métodos empleados en la gestión. Se han defendido entre otras cosas:

  • La separación de los roles de financiación y producción. Esta separación delimitaría responsabilidades, ya que el financiador no respondería del funcionamiento de los centros sanitarios.

  • El cambio jurídico de los centros públicos de producción de sanidad. En la Ley de Presupuestos para 1.999 se aprobó la posibilidad de conversión de los hospitales en fundaciones. Los partidarios de esta fórmula defienden la mayor operatividad que este sistema ofrece a las distintas fórmulas de gestión sanitaria.. permitiría incorporar las ventajas de responder sobre la utilización del dinero y los resultados, no de las formas de ejecución presupuestaria.

  • La necesidad de introducir competencia entre los centros sanitarios, solo una adecuada competencia permitirá valorar a los centros que consiguen una mayor eficiencia.

Los detractores de la competencia han señalado también inconvenientes de esta propuesta. Entre ellos se mencionan los siguientes:

  • El diferente pero especifico entre la oferta sanitaria pública y privada que condiciona que ésta no pueda competir en condiciones de mercado con respecto a toda la población, en cuanto a distribución y precio.

  • El sistema sanitario debe atender colectivos y necesidades no rentables en cuanto al precio.

  • En muchas ocasiones el paciente carece de referencias para apreciar la calidad de los servicios sanitarios públicos y elige guiado casi exclusivamente por su situación geográfica.

  • A la Administración le resulta difícil fijar un precio (coste) basado en el grado de calidad del servicio.

  • Existe el problema de la rigidez laboral del personal al servicio de la atención sanitaria.

Retos a afrontar en el futuro

Parece claro que el político pretende primar de manera especial a aquellos centros que ofrezcan mejores resultados. Y para poder obtenerlos se permite que aún a riesgo de perder control sobre las entidades, éstas y sus gestores tengan mayor operatividad respecto a su gestión.

El informa abril, con el fin de que los centros puedan competir entre sí, propuso una serie de medidas de modo que, de cara a la eficiencia de la gestión hospitalaria, sería aconsejable la centralización de ciertos aspectos y la descentralización de otros.

Entre los aspectos cuya centralización es aconsejable se pueden citar los siguientes:

  • La dirección estratégica de la política de salud para el conjunto del sistema. Para ello se aboga por la potenciación de las funciones del consejo interterritorial.

  • Financiación: Derivado de la diferenciación de funciones de financiación y provisión, la Administración central y los Gobiernos Autónomos deben ser los financiadores principales. La autoridad administrativa establecería las normas generales reguladores de la asistencia sanitaria y asignaría los recursos financieros disponibles. Recursos que se deberán repartir por la eficiencia obtenida en los centros.

  • Acreditación de hospitales y centros sanitarios. El establecimiento de un sistema de acreditación de centros debe realizarse de un modelo centralizado, con arreglo a unos criterios comunes de consenso.

  • Acreditación de la formación continuada. Toda la formación continuada que reciba el personal sanitario debe acreditarse de un modo centralizado.

  • Acreditación del personal sanitario.

  • Coordinación de programas nacionales.

  • Establecimiento de sistemas de información y conjuntos mínimos de datos que deben recoger los centros sanitarios. Si se quiere que los centros sanitarios puedan competir entre sí, todos los centros deben ofr4ecer al usuario un conjunto mínimo de información que permita a éstos elegir entre un tipo de centro u otro.

  • Evaluación previa de las nuevas tecnologías y fármacos.

  • Establecimiento de sistemas que de un modo coordinado asistan a pacientes que requieran la actuación de distintos centros y profesionales.

Los pacientes susceptibles de descentralización son, entre otros:

  • La función de compra de servicios y aprovisionamiento que debería ser realizada desde las áreas de salud, hospitales, y demás centros sanitarios. Las funciones de comprador se formalizaría a través de contratos con proveedores públicos o privados de servicios sanitarios. Parece claro que nadie mejor que el propio centro para conocer sus necesidades.

  • Establecimiento de la calidad de los servicios.

  • Promover la motivación y estimular la productividad del personal.

  • Para poder llevar a cabo el punto anterior es necesario que los centros sanitarios participen activamente en la contratación de su personal.

  • Responsabilidad en cuanto al cumplimiento de los Presupuestos, calidad del servicio, reducción de costes, y satisfacción del paciente.

  • Control y facturación de los servicios que cada centro sanitario presta.

  • Ejecución y elaboración de sus Presupuestos.

  • Decisión sobre aspectos como el de la posible contratación externa por parte del centro de distintos servicios.

A la luz de todo lo dicho, la responsabilidad y autonomía de los centros es especialmente importante en dos apartados: la gestión de suministros y la de personal.

Estado actual y reglas que presiden una y otra gestión

La gestión de suministros

El Real Decreto 52/1987 regular la estructura y funcionamiento de las instituciones sanitarias gestionadas por el INSALUD.

Por lo que respecta a la gestión de suministros, este reglamento potencia en gran medida la gestión hospitalaria en cuanto que refleja el interés general, sanitario, social y económico del hospital.

Una buena gestión de suministros supone, entre otras muchas cosas, planificar, determinar objetivos, conocer los medios disponibles, valorar las necesidades y controlar la gestión realizada. No se trata de ahorrar, sino de gastar correctamente de acuerdo con unos parámetros previamente determinados, y todo ello coordinado y supervisado por la Dirección de Gestión como órgano directamente responsable de la gestión de suministros.

Gestión de personal

En la actualidad existe una gran rigidez en todo lo que se refiere a la gestión del personal. La capacidad para el centro hospitalario de contratar personal está muy limitada al Presupuesto. Es necesario que los centros sanitarios participen activamente en la contratación de su personal. Las ultimas reformas legislativas van encaminadas al aumento de responsabilidades y funciones de este tipo por parte de los hospitales.

En la actualidad, la mayor parte del personal de los hospitales públicos es estatutario.

Con este tipo de personal la capacidad de gestión, ya sea a través de incentivos o penalizaciones, se ve muy limitada.

La acreditación hospitalaria

La separación de las funciones de financiación y provisión abre la puerta a la denominada acreditación hospitalaria. Acreditación que en última instancia será la que determine la competencia entre instituciones y concrete la diferente calidad de los servicios que prestan los hospitales.

Representa un control de calidad externo a la institución sanitaria que garantiza al financiador que utiliza los servicios de una institución que reúne los estándares mínimos de calidad.

En los países en que el financiador y el proveedor de la sanidad coinciden no existe un incentivo para una valoración externa, pues la misma institución pública puede controlar directamente la calidad de los servicios que ofrecen sus propias instituciones. De ese modo, existen grandes reticencias a los análisis de calidad llevados a cabo por organismos independiente. Los sistemas sanitarios públicos, que se han olvidado de que su finalidad es atender al ciudadano enfermo y se han preocupado de sus propios objetivos profesionales o políticos. Los sistemas sanitarios públicos, al carecer de controles externos de calidad, han desarrollado una serie de prácticas cuyo resultado ha sido la creación de largas listas de espera, acumulación de grandes ineficiencias y poca atención en ocasiones a la demanda del verdadero usuario del sistema.

La necesidad de ser acreditado exige a los centros sanitarios aportar datos homogéneos y contrastables, además de que la Administración Pública especifique sus objetivos y logros más allá de la pura oferta de servicios, que ya no será de su competencia. Este hecho posibilitará:

  1. Un mayor control político y de seguimiento.

  2. Este procedimiento permite asimismo la puesta en práctica de todo tipo de incentivos.

A pesar de las indudables ventajas, este sistema puede tener también serios inconvenientes como son:

  • El mero hecho de cambiar el sistema, que no implica que se vaya a cambiar a la gente al mismo tiempo.

  • Habrá coste que crecerán con la implantación de la competencia. Tal es el caso de los siguientes:

    • Los costes asociados a la publicidad necesaria para competir. Parte de la publicidad podría consistir también en lograr instalaciones y medios más sofisticados que el vecino, lo cual va en contra de frenar la expansión de los costes.

    • Los costes asociados a los incrementos salariales que es probable que se produzcan con la competencia para atraer a determinados profesionales.

Política actual del Sistema Nacional de Salud en materia de gestión

Siguiendo las propuestas del Informe abril y los logros de la experiencia comparada, la gestión del Sistema Nacional de Salud ha ido sufriendo continuas reformas.

En el caso del antiguo INSALUD, los centros sanitarios no tenían personalidad jurídica propia, dependiendo de un presupuesto único asignado a aquél. La mayor parte de las contrataciones se realizaba centralizadamente, la capacidad de gestión del personal estaba claramente mermada, etcétera.

Coma la mayoría de los estudios realizados sobre la eficacia comparativa entre organizaciones son concluyentes a la hora de señalar que son los centros con mayor nivel de autonomía los que logran los mejores niveles de eficiencia, se ha producido un nuevo impulso para cambiar de modelo de gestión sanitaria.

Perspectiva global

La política actual por parte de las Comunidades Autónomas y Ministerio de Sanidad sigue en bastante medida las directrices marcadas por el Informe abril. En este sentido cabe mencionar que se han llevado a cabo las siguientes actuaciones:

  • Pasos para separar la financiación de la provisión: se introdujeron en nuestro Sistema Nacional de Salud nuevas formas de gestión centralizadas y autónomas. En concreto, en la actualidad se permite la gestión a través de:

    • Fundaciones, consorcios, empresas públicas o cualquier otra naturaleza o titularidad pública.

    • Fundaciones Públicas Sanitarias.

  • Avances hacia un sistema común de acreditación: en concreto, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud ha empezado a tomar acuerdos que sirvan de base a un Sistema Común de Acreditación.

  • Aprobación de normas de calidad de las prestaciones. El Consejo Interterritorial ha adoptado acuerdos en relación con la calidad de las prestaciones.

  • Acciones para la motivación de los profesionales.

  • Respecto a los ciudadanos en el ámbito del antiguo INSALUD: se ha permitido que todos los ciudadanos puedan elegir hospital público o privado concertado, por cuenta del propio INSALUD, si el hospital al que están adscritos no les opera en unos plazos determinados que nunca superarán los seis meses.

  • Establecimiento tras el traspaso de competencias de unas directrices comunes. La culminación del traspaso de competencias ha llevado a la promulgación por parte del Ministerio de Sanidad de la Ley 16/2203, de 28 de mayo, ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud. El objetivo de esta Ley viene marcado por la necesidad de definir aquellos ámbitos en que se precisa la colaboración entre el Estado y las Comunidades.

  • Estudios para el establecimiento de un sistema que permita una financiación y prestación adecuadas por parte de las Comunidades Autónomas.

El traspaso de competencias y distintos elementos como el incremento que de un modo tan notable está teniendo la inmigración en los últimos años es un tema de especial preocupación por parte de las autoridades sanitarias.

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